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文 |《财经》记者 姚佳莹 辛颖
修改 | 王小
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28岁的何林，上任于一家国有上市制药企业，在北京从事医药代表已有六年，一向与公立医院打交道的他，于2019年头向地点公司提出了转战药店的请求。
“现在公关医院的危险太大了，这一想法从2017年北京发动医药分隔归纳变革时就埋下了。”何林对《财经》记者说。
何林忧虑的背面，是近年来对药械购销的监管晋级，可谓三管齐下，都是猛药。
对企业，财政部联合医保局在本年6月对77家医药企业展开账目查看，包含化学制药、生物制品、医疗器械、医疗服务、医药商业、中药制剂六大细分范畴。出售费用实在性便是关键。
对药代，江苏省卫健委7月发布《医药购销范畴商业贿赂不良记载办理办法》规矩，初次被发现商业贿赂，或5年内两次及以上不良记载的医药流转企业，该企业及其署理人，都将被踢出该省商场两年。
对医院，各地发文规矩临床医技科室招待药械企业仅限学术代表，制止药代进入医疗服务区域进行商业推行活动等。
更发生了被称为“史上最严峻的一次处分”，2019年4月湖南省常德市第二人民医院医师杜元平在开具中山中智药业集团出产的中药破壁饮片处方时，两次收受湖南名家医药有限公司基金事业部唐姓司理给予的现金回扣，合计350元。三个月后，处分成果发布，常德市卫健委依据执业医师法对杜元平以“情节严峻”论处，撤销了其医师执业资历。
因350元被撤消医师资历证，这更像对医师集体的一次严峻示警。整个职业忐忑不安，谁也不知监管的重锤哪天就会落在自己头上。
就此，我国医药界已步入一个怪圈：一方面，从药企到医院，药品、医疗器械的整条购销链都面临着不断晋级的反腐败、反商业贿赂的监管压力，不乏自我整改；另一方面，药品出产、出售企业和药代们还在不断寻觅新的“回扣”方法，以影响医师的“手”。
法律条文不能尽头一切违反法律规矩的行为，我国药品器械的灰色利益链怎么切断？
游戏的规矩没变
职业风向改变最早体现在医药代表身上。
一位从业16年的医药代表告知《财经》记者，遽然发现一些此前高收入的搭档移民了，加拿大和新加坡是他们的首选地，“有一个大药品经销商，欠了下流小经销商企业500多万元，就拿着医院的回款跑了”。
并不是一切的药代都能及时抽身。在何林看来，这些遁走的药代，底子都是年收入能过百万元的中高层，而许多底层药代还在苦撑着。
“谢绝医药代表”的标签，贴在了北京多家三甲医院门诊科室的门上。一家北京三甲医院的新规是，一切药代只能每周二进入医院，对医务人员进行用药训练。
还游走于各医院的药代，企图在新规中寻觅生存空间。上述北京三甲医院血管介入科的医师向《财经》记者坦言，有许多药代乔装成外卖人员，或许快递员进入医院，与事务科室担任人触摸。当然传递的信息和利益是“换汤不换药”。
在省级药械收购中标后，药企取得进入公立医院的“入场券”，而这不过是一场抢滩商场的殊死搏斗的鸣枪。
“同一种类的药，或许有好几百个同类型产品可供医院挑选。”何林说。因为研制才能弱，我国多是出产迥然不同的仿制药，且企业数量多、规划小。面临彻底歪斜向买方商场的天平，药企只能进行二次、三次公关，以高药价、高让利、高回扣的方法参加竞赛。
想做一名挣到百万元以上的药代，首先要摸清相应的科室使用药企旗下药品的规划，这便是所谓的统方。统方信息是药代向科室医师付出回扣的依据之一。
2012年7月至2018年8月，赣州市第三人民医院信息技术科职工熊斌，收取供药商前后付出统方费，约18万元，为供药商计算并供给其出售往第三医院的药品信息，包含开具处方的医师名字、药品称谓、药品数量、药品金额等内容。
江西省石城县人民法院终究确定，熊斌的行为构成纳贿罪。一审判处其有期徒刑二年，没收纳贿所得，并处分人民币15万元。
统方仅仅榜首步。药品要进入医院，后续至少还要打通三个关口，包含主管药事务的副院长、药剂科主任和科室主任。
“这一环节仅通关至少要30万元。”何林告知《财经》记者。除了优点费和回扣款，请托事项、节日问好礼金等都是维系药企和医务人员“友好协作”的枢纽。
何林为药代初期，手头拿着现金和购物卡络绎于各家医院，这类实践的、肉眼可及的利益在中小城市的医院更易被承受。何林告知《财经》记者，大城市的医务人员考虑到才能提高和个人出路，或许更垂青资源堆集，因此他供给的“友好协作”，一般是经过学术会议、学术支撑等方法达到。
药代玩得最溜的一项经典假装便是“学术会议+旅行”。“约请医院首要事务担任人参加学术会议，以付出酬劳的方法给予优点，这种方法至今一向存在。”何林说。
标准医学学术协作，已被归入监管部门的年度关键专项办理范畴。8月5日，国家卫健委等九部委联合下发《关于印发2019年纠正医药购销范畴和医疗服务中不正之风作业关键的告知》，要求严厉标准医学协（学）会、医疗机构、医务人员与医药相关企业间的学术会议、科研协作、学术支撑、捐献赞助行为。
而且，要求树立学术协作事前公示、事中监管、过后存案的全流程办理制度。不过，这样的强监管并没能根绝一切“桌子底下的买卖”。
与冲击其他回扣方法不同，许多医院本身并没有支撑医师参加学术会议、科研等的经费，因此药企与医院在这方面的“协作”分外默契，监管既难以查实，又不能一禁了之。
湖北中医药大学教授岳远雷对《财经》记者剖析，药企之所以热心举行医疗学术会议，首要是出于扩展药品知名度及影响力的意图。这样的一个进程的确存在不合规的状况，乃至商业贿赂。但不可否认的是，药企经过学术会议等方法推动了医学沟通，给医师供给了沟通用药心得、药品效果、安全用药的渠道。
再严厉的管控，“优异”的药代都能寻出缝隙。遑论以学术会议、科研赞助等方法纳贿医务人员，很难查实。“一切程序、账目都是合规合法的，但咱们都知道其间有猫腻。”何林说。
销量，对药企是生死存亡问题。“没有回扣就卖不出去药，企业真的是活不下去。”一位业内人士向《财经》记者剖析。缺少创新药，依托销量制胜的我国药企，在短时刻内难以翻转靠院内推销为王的形式。
“自杀式”的愿望
“撤销药品加成那年，医院的年终奖金撤销了。医院本来药品加成的毛赢利至少有2个亿，撤销加成后，医师就没有一点获益了。不能既让马儿跑，还让马儿吃不饱啊。”上述北京三甲医院的一位医师对《财经》记者说。
2019年5月，海南万宁市和乐中心卫生院一名医师，告发自己和卫生院的其他医师收药商回扣。在告发信中，该医师附上了自己收受回扣的清单，自称开药少，均匀每月拿到的回扣在1000元左右。而有的医师一个月最高能够拿到1.5万元的回扣，对此，这家卫生院办理层视若无睹。
促进医师“自杀式”告发的详细缘由不得而知，但近年来，上至三甲医院院长，下至底层医院医师，环绕药械“回扣”的变形事例不在少数。“咱们都收回扣，这又不是什么隐秘。”一位曾在底层医院作业的医师告知《财经》记者。近些年，遭到法律制裁的医务作业人员层出不穷。其间，不乏医院院长落马事情，也是最受重视的。
2019年3月下旬，天津市督查委员会在6天内接连发布了3名医院院长落马的音讯。4月，中央纪委国家监委发布，海南省人民医院原党委副书记、院长李灼日被双开。长沙市纪委监委揭露对长沙市第四医院党委委员、院长段晓明立案检查查询。
5月，广西来宾市纪委监委揭露市人民医院党委副书记、院长杨文彬被双开。6月烟台市纪委监委通报，烟台毓璜顶医院原副院长于国平、烟台市烟台山医院原副院长张光芒被开除党籍、开除公职。7月，安徽纪检督查网通报蚌埠医学院榜首隶属医院原副院长曹友德承受督查查询。8月下旬，温州市接连发布两家三甲医院首要领导被开除公职。
《财经》记者依据我国裁判文书网信息计算，2019年上半年，全国触及医院收购药械的贿赂案已宣判的，共25件。
这些医疗机构的“领航者”遭到的“正告”不可谓不重。
如4月，原安徽省儿童医院党委书记、院长金玉莲因纳贿罪，被判处有期徒刑十年，并处分金人民币50万元，这也是在2018年末最受重视的三甲医院落马院长之一。她在医疗卫生系统作业40年，曾取得“全国女性建功标兵”“全国优异医院院长”“全国卫生系统先进个人”等称谓。
金玉莲彼时现已退休近半年时刻，被安徽省督查委留置。在法院审理确定的1161.1万元人民币、4000欧元的纳贿金额中，其间与药品器械收购有关的纳贿金额达249万元人民币和4000欧元，触及9家药品署理出售公司的首要担任人和职工，其间，与医疗设备收购有关的纳贿金额占比高达90％。
而一向被质疑高回扣的中药注射剂也呈现在此案中。2009年至2017年，合肥弘达医疗科技有限公司法定代表人高亚清为其署理的“喜炎平”等药品找到金玉莲，请其在药品收购及结算货款等事项上供给协助，为此，金玉莲收受高亚清贿送的25万元现金。
曾因忧虑被查办，金玉莲于2015年10月，两次交还安徽文丰医院出资办理有限公司法定代表人文建国共50万元现金。2016年、2017年因为相关人士被查，金玉莲又几回自动交还部分纳贿款。但直至2018年退休，金玉莲仍在收纳贿款。
回扣的引诱，如此巨大，有的医务人员不只不能控制纳贿的愿望，还兼职做起了药品出售署理，乃至发动全家卖药。
杭州市富阳区第二人民医院（下称“富阳二院”）原党委委员、副院长孙志龙在与医药代表往来的进程中，目击这些医药代表学历不高、收入高的现状，赚钱又这么简单，所以就动起了做药的想法。
据案子查询组揭露信息，开端，孙志龙结识了海南木华药品有限公司法定代表人林某。尔后，孙志龙开端协助这家公司在富阳二院引入并出售注射用氨曲南、灯盏花素等11种医药用品，孙志龙从这家公司取得高达药品价格45％左右的回扣费。
随后，孙志龙开端轻装上阵自己卖药。在医院进药、向医师发放药品回扣等环节中，为了掩盖自己的实在身份，他先后以表弟、表妹或许朋友的名义出头，表面上看似是亲朋好友在做药，实则暗地里都是孙志龙一个人在控制。
从卖药到事发，11年间，孙志龙使用职务牟取利益，先后196次不合法收受海南木华药品有限公司法定代表人林某、医药代表王某所送的优点费，合计逾1676万元人民币。2019年4月，杭州市富阳区人民法院依法揭露宣判孙志龙犯纳贿罪一案，一审判处其有期徒刑12年，并处分金人民币200万元。
回忆许多落马医院院长的纳贿现实，反腐的高压其早已感知，但有些“习气”却并不简单改动。
难解的症结
“办理药品回扣不能只考虑抓‘坏人’，反腐败、冲击商业贿赂不处理底子问题，这些都是行政思想。”浙江大学公共办理学院教授顾昕对《财经》记者剖析。
在顾昕看来，繁殖回扣的是“以药养医”，由三个体系要素一起促进。首先是医疗机构对患者施行按项目收费，使医疗机构呈现过度医治现象；其次，医疗服务施行行政定价是形成以药养医的体系性本源，因为医疗服务的行政定价遍及偏低，且并未跟着本钱改变及时调整，使医疗机构只能卖药完成营收；最终，对药品施行加价率控制，固化医疗机构的卖药收益，使医疗机构只能卖高价药。
我国政府的处理思路是经过药品和高值耗材的收购变革，来揉捏价格中的“水分”，这样一来，医保付出费用下降，节约的资金能够投放到医疗服务上，所谓“腾笼换鸟”。顾昕指出，医保付出制度变革是彻底治愈药品回扣的最好抓手。
2019年6月，国家卫健委体改司巡视员朱洪彪曾表明，将逐步提高医治、手术、恢复、护理、中医等医疗服务价格，现在，山东、广东、福建等省份已明确规矩每年进行一次价格调整。这在某种程度上预示着，医院经过医疗服务的收入增高，医护人员也能从中得到优点。
医保局把握付出资金，其代表参保者，就各类医疗服务与医院签定“打包付费”契约，即以“一口价”替代之前的按明细付费。这促进医院极力下降医治本钱，以获取更多的赢利。
“在打包付费的状况下，医疗机构和医师反而会想办法压低药价以取得盈利。”顾昕剖析。
2019年，国家医保局在30个城市施行这样“打包付费”的医保付出试点，方案在三年内逐步推进。
我国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏给消除回扣开出的处方，则是从底子上变革公立医院，消除其独占位置。主管药物的医院担任人和药剂科主任收受回扣，底子原因是公立医院在医疗服务商场和药品零售商场上的双向独占位置。假设没有这一独占位置，药品的批零差价空间会十分小，相关人员即便有收受回扣的动机，也没有收受回扣的赢利空间。
“消除公立医院独占位置的关键是‘管办分隔’，树立完善的法人办理结构，形成对医院院长的有用鼓励束缚。一起，大力发展民营医院。”朱恒鹏在其文章中写道。
关于医改终究会怎么影响自己，医师集体显得苍茫。多位医师向《财经》记者表明，医师遍及是高学历、高素质，大多数医务人员只需能拿到面子的薪酬，是不屑于拿回扣的，“咱们没什么权利，干好自己的作业，确保不出医疗事故，不被投诉，就满意了”。
一名大型三级公立医院的临床医师的比方是，医院、医保、患者、药企就像一桌四人麻将，“只需回扣还在，输家清楚明了”。
（文中何林为化名）
（本文首刊于2019年11月11日出书的《财经》杂志）
